Каждый случай брюшного тифа следует подтверждать специальными лабораторными методами диагностики, без которых совершенно нельзя обойтись при диагнозе атипичных форм заболевания. Практически наиболее важны следующие методы: 1) гемокультура — посев венозной крови в количестве 5—10 см3 на 50—100 ем3 желчи; в первые дни и в разгаре болезни из крови больного, как правило, высевается В. typho-sum, что вполне надежно устанавливает диагноз. Надо помнить, что бактерии брюшного тифа можно выделить из крови в более поздних стадиях заболевания вплоть до конца лихорадочного периода. Гемокультура важна как метод ранней диагностики; 2) посев испражнений и мочи с конца второй, начала третьей недели болезни; 3) реакция агглютинации Грубер-Видаля с 8—9-го дня болезни, когда в крови больного нарастают агглютинины; 4) посев желчи (биликультура), получаемой дуоденальным зондированием— метод для обнаружения бациллоносительства; 5) посев костного мозга (миэлокультура); 6) посев капли крови из розеолы, взятой пастеровской пипеткой.
В тяжелых случаях, особенно у ослабленных детей нередко наблюдаются гнойные отиты и другие септические очаговые поражения, связанные со вторичной инфекцией. В разгаре болезни границы сердца расширены немного влево. Первый тон становится приглушенным. Может появиться систолический шум. Кровяное давление понижается. Обычно развивается дегенерация сердечной мышцы. При затянувшемся заболевании и при рецидивах пульс учащается, в тяжелых случаях появляется сердечная недостаточность, перебои, частый и слабый пульс. Длительное учащение пульса свыше 120 ударов в минуту с одновременным слабым наполнением его является плохим признаком. Иногда наблюдается внезапный коллапс.
Нередким осложнением в конце заболевания является .тромбофлебит. Чаще поражаются вены левой ноги; температура вновь поднимается с ознобом, нога становится болезненной, сильно отечной, повышается число лейкоцитов. Сильные боли и припухлость держатся длительно, но через месяц нога обычно приходит к норме.
Появляющийся с начала второй недели бронхит, часто протекает без кашля. Помимо расстройств психики в виде бессознательного состояния, бреда на высоте заболевания и при остром ухудшении, при брюшном тифе наблюдаются иногда так называемые постпсихозные состояния возникают уже в период выздоровления и являются следствием истощения нервной системы и всего организма.
Отклонения в течении брюшного тифа встречаются часто. Болезнь иногда может начаться остро: высокой температурой, ознобом, желудочно-кишечными расстройствами, что чаще наблюдается при пищевых, особенно молочных, путях заражения. Изредка вначале имеются резко выявленные симптомы поражения отдельных органов, затемняющие картину основного заболевания (прежние названия «пневмотиф», «нефротиф», «менинготиф» и т. д.).
В некоторых случаях начальный период болезни может сопровождаться ангиной. Редко заболевание приобретает длительное течение и тянется месяцами, что обычно встречается у ослабленных больных. Встречаются токсические формы болезни, ведущие к смерти уже к концу второй неделей. Нередки амбулаторные формы с невысокой лихорадкой и незначительной интоксикацией, когда болезнь переносят на ногах.
Необходимо помнить, что и при «амбулаторном брюшном тифе» могут наблюдаться глубокие анатомические изменения в лимфатическом аппарате кишечника (язвы) и больной должен выдерживать строгий режим покоя и диеты.
Иногда при брюшном тифе наблюдаются рецидивы, или возвраты. После нескольких безлихорадочных дней температура вновь повышается, появляются розеолы, селезенка увеличивается и наступает новая, обычно укороченная лихорадочная волна.
Анатомическая основа процесса состоит в гиперемии и слабо выраженных воспалительных изменениях поверхностных слоев кожи по ходу мелких кровеносных и лимфатических сосудов вследствие проникновения тифозных палочек в лимфатические щели кожи.
С конца третьей недели вместе с падением температуры состояние больного улучшается, сознание проясняется. Появляется сильный аппетит, больной испытывает чувство голода — так называемый волчий голод. Селезенка исчезает за край ребер, розеолы угасают и вновь не появляются. Диурез (мочеотделение) значительно увеличивается. Стул приходит к норме. К концу заболевания больной анемичен, сильно теряет в весе, волосы обычно временно могут сильно выпадать.
Картина крови очень характерна: начиная со второй недели лейкопения с относительным дашфоцитозом и анэозинофилия (отсутствие эозинофилов). В первые дни болезни число лейкоцитов может быть нормальным или немного повышенным. У детей лейкопения часто отсутствует. При воспалительных осложнениях может наступить лейкоцитоз.
Течение болезни принято делить на три стадии: stadium increment (первая неделя) — нарастание болезненных явлений; stadium fastigii или acme (вторая-третья неделя) — разгар болезни; stadium decrementi — период обратного развития.
Затем болезненные явления усиливаются, сильная слабость вынуждает больного лечь в постель; появляется мучительная головная боль, апатия, ухудшение слуха, упорная бессонница, исчезает аппетит. Кожа суха, губы высыхают, иногда трескаются, язык сух, обложен, в тяжелых случаях тугоподвижен, покрыт темным фулигинозным (fuligo — пыль) налетом. Появляется сильная жажда. Больной с трудом отвечает на вопросы, забывается, по ночам бредит, иногда теряет сознание. Развивается status typhosus. Наблюдаются носовые кровотечения. Herpes labialis почти никогда не встречается. Появляется бронхит. Живот немного вздут, болезнен в правой подвздошной области. Стул обычно задержан, но с конца, нередко и с начала второй недели — жидкий, 2—3 раза в день, без боли, иногда сильный понос. К концу недели прощупывается селезенка. Пульс отстает от температуры: 80—100 ударов в минуту при температуре 39,5—40°, часто дикротичный. Моча скудная, насыщенная; нередко отмечается альбуминурия. С 8—10-го дня, реже раньше, на коже живота; груди, спине появляются немногочисленные розеолы — розовые пятнышки величиной в 3—4 мм, исчезающие при давлении. Иногда розеолы обильны и распространяются по всему телу; в некоторых случаях они имеют вид плоских папул (roseola elevata). Редко сыпь приобретает геморрагический характер. Высыпание розеол происходит периодически, волнами. Иногда на коже появляется потница. Розеола — типичный симптом брюшного тифа.
Инкубационный период при брюшном тифе длится в среднем ,2 недели, ни может достигать 3 недель или же укорачиваться (особенно при пищевой инфекций) до нескольких дней. Заболевание чаще развивается постепенно. За 2—3 дня до появления лихорадки могут быть продромальные явления в виде слабости, апатии, головной боли, мышечных болей, расстройства сна и аппетита. Температура повышается ступенеобразно с каждым днем, достигая к концу первой недели 39—40°, держится с небольшими утренними снижениями 1О—14 дней, затем приобретает ремиттирующий характер и, постепенно снижаясь, доходит до нормы к концу четвертой недели.
В этом третьем периоде наблюдается ремиттирующая лихорадка (с большими утренними и вечерними колебаниями температуры), так называемая — амфиболическая стадия. Часто в разгаре болезни наблюдаются волнообразные повышения температуры с одновременным высыпанием свежих розеол, сменяемые периодами умеренной лихорадки (боткинская волнообразная температурная кривая).
Первые 3—4 дня больной, несмотря на плохое самочувствие, обычно остается еще на ногах и нередко продолжает работать.
Таким образом, следует думать, что и при брюшном тифе в основе характерной органопатологии (изменений по органам и системам), а также общих явлений интоксикации лежит неврогенный механизм. На первой недели болезни наблюдается набухание пейеровых бляшек, по виду напоминают вещество мозга, откуда и произошло понятие «период мозговидного набухания». В конце первой недели и на второй неделе наблюдается некроз. Особенно выражены явления общей интоксикации, атипичные для брюшного тифа осложнения со стороны кишечника—кишечное кровотечение и пробуждение кишок — появляются уже во второй половине болезни. Изменения в лимфатическом аппарате кишечника более всего выражены в нижнем отрезке подвздошной кишки, но иногда процесс распространяется и на фолликулы толстой кишки. Необходимо отметить, что и при тяжелой форме брюшного тифа, особенно у детей, анатомические изменения в кишечнике могут быть ничтожны и дело не доходит до образования язвы. Наоборот, при брюшном тифе, протекающем без тяжелых общих явлений, иногда образуются глубокие язвы кишечника, и больной гибнет от перфорации.
У переболевших появляется относительный иммунитет. Сейчас в связи с резким улучшением состояния здоровья населения в СССР и рациональными методами терапии и профилактики летальность при брюшном тифе значительно снизилась. При лечении синтомицином, левомицетином летальность ничтожна.
Патогенез брюшного тифа не вполне выяснен. Индекс контагиозное при брюшном тифе высокий — 0,4, а по мнению ряда авторов, и еще более. В сопротивляемости инфекции имеет громадное значение общее состояние организма. Сопротивляемость резко падает при анемии, истощении, переутомлении и наличии других вредных влияний, ухудшающих реактивность организма. Входными воротами инфекции является кишечный тракт. Заражение происходит через рот. Брюшнотифозные палочки, проникнув в нижний отдел тонких кишок, внедряются здесь в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, достигая по лимфатическим путям мезентеральных лимфатических узлов; там они размножаются в течение инкубационного периода. Уже в области входных ворот инфекции происходит раздражение периферических нервных окончаний как самими брюшнотифозными палочками, так и продуктами их жизнедеятельности. Это вызывает сложные нервнорефлекторные воздействия на все физиологические процессы в организме. Из лимфатических узлов брюшнотифозная палочка по лимфатической системе попадает в кровяное русло.
Контактные эпидемии, напротив, характеризуются сравнительно медленным развитием заболевания и появлением рассеянных семейно-квартирных и домовых очагов. В разгаре заболевания больной выделяет во внешнюю среду с испражнениями громадное число В. typhosum. После падения температуры в течение 10 дней большинство больных (90% и больше) освобождается от носительства бактерий. Часть больных остается бациллоносителями до 3 месяцев — период, когда реконвалесцент всегда подозрителен как возможный источник инфекции (острое, временное бациллоносительство).
3—5% выздоровевших от брюшного тифа остаются на длительное время бациллоносителями — постоянное бациллоносительство, которое может продолжаться многие годы, по-видимому, даже всю жизнь. Бациллоносительство здоровых кратковременно, количество выделяемых микробов при этом незначительно. Бациллоносительство особенно часто встречается у взрослых женщин, дети реже бывают бациллоносителями.
Брюшнотифозная палочка у б ациллоносителя сохраняется в желчном пузыре и кишечнике и выделяется во внешнюю среду с испорожения, реже также и с мочой. В отдельных случаях бациллоносительство может длиться многие годы, причем в испражнениях таких хронических бациллоносителей В. typhosum может обнаруживаться то постоянно, то с большими перерывами. Кроме бациллоносителей после перенесенного заболевания, встречаются и здоровые, никогда не болевшие брюшным тифом бациллоносители.
Так, например, при появлении вспышки скарлатины в детском учреждении госпитализация. больных и дезинфекция не приведут к ликвидации очага, если путем тщательного осмотра и собирания анамнестических данных среди всех детей и взрослого персонала не будет выявлен источник инфекции в данном коллективе, послуживший причиной заражения детей. В этом случае таким источником инфекции чаще всего является больной с нераспознанной легкой формой скарлатины или реконвалесцент в заразном периоде. Понятно, пока тот или другой будет находиться в детском коллективе, эпидемия не прекратится.
При сыпном тифе причиной вспышки на селе нередко оказываются легкие нераспознанные заболевания детей школьного возраста или же инфекцию заносит случайный прохожий, остановившийся на ночлег, и т. п.
При брюшном тифе, помимо контактных заражений, эпидемиологическое обследование может выявить водный или пищевой путь распространения инфекции. Для ликвидации очага необходимо принять соответствующие меры санитарно-коммунального и санитарно-пищевого характера и т. д.
Таким образом, целью эпидемиологического обследования является установление источника и путей распространения инфекции и проведение, в зависимости от характера очага, всего комплекса противоэпидемических мероприятий.
